Vous gérez la mutuelle dans votre entreprise et vous tombez régulièrement sur des sigles obscurs ou des expressions que vous ne comprenez qu’à moitié ? Ce lexique mutuelle est fait pour vous.
Que vous soyez RH, DAF, Office Manager ou dirigeant·e de PME, comprendre les bases de la mutuelle santé collective est essentiel pour bien piloter vos obligations, expliquer les garanties à vos salariés… et faire les bons choix pour votre budget. Voici une sélection des 15 termes et acronymes à connaître en 2025.
Lexique mutuelle : les termes essentiels à maîtriser
100 % Santé
Ce dispositif permet aux salariés d’avoir un reste à charge zéro sur certains soins essentiels : lunettes, prothèses dentaires et aides auditives.
Condition : passer par un professionnel conventionné et choisir un équipement inclus dans le panier 100 % Santé.
BR / BRSS – Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
C’est la base de calcul utilisée par l’Assurance Maladie pour rembourser un soin.
En 2025, une consultation chez un généraliste secteur 1 est fixée à 30 €.
- Base Remboursement Sécu : 70 %, soit 21 €,
- Participation forfaitaire : 2€
- Montant remboursé par la Sécurité sociale : 19 € remboursés.
- Reste à charge : 11 €
Contrat responsable
C’est un contrat de mutuelle qui respecte les règles fixées par l’État. Il ouvre droit à des exonérations sociales pour l’employeur, en contrepartie d’un encadrement strict des garanties.
DRE – Demande de Remboursement Électronique
Permet une transmission directe des infos entre le professionnel de santé, la Sécu et la mutuelle. Moins de paperasse, plus de rapidité.
NOEMIE - Norme Ouverte d’Échange Maladie / Intervenants Extérieurs
C’est la norme qui permet aux échanges entre la CPAM et la mutuelle de se faire automatiquement. Résultat : vos salariés n’ont plus besoin d’envoyer leurs décomptes à la main.
OPTAM - Option Pratique Tarifaire Maîtrisée
C’est un engagement des médecins à limiter leurs dépassements d’honoraires.
Votre mutuelle rembourse mieux les soins si le praticien est adhérent à l’OPTAM.
Panier de soins ANI
Il représente le minimum légal que toute mutuelle d’entreprise doit couvrir depuis 2016 : consultations, hospitalisation, optique, dentaire.
Résultat technique
C’est un indicateur utilisé par les assureurs pour évaluer l’équilibre économique d’un contrat de mutuelle.
Il correspond à la différence entre :
- les cotisations perçues (ce que paient employeur et salarié)
- les prestations versées (ce que rembourse l’assureur)
Un résultat technique positif signifie que l’assureur a encaissé plus qu’il n’a remboursé.
Un résultat négatif peut entraîner, à l’échéance, une hausse des cotisations ou une renégociation du contrat. Comprendre ce point est clé pour bien piloter un contrat collectif.
Lexique mutuelle : les bases de calcul à connaître
PASS – Plafond Annuel de la Sécurité Sociale
C’est une référence pour les plafonds de cotisations et d’exonération.
Montant 2025 : 47 100 €
PMSS – Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
C’est l’équivalent mensuel du PASS.Montant 2025 : 3 925 €
Lexique mutuelle : comprendre les régimes de remboursement
RO – Régime Obligatoire
C’est le régime de base, assuré par la Sécurité sociale. Il rembourse 70 % de la base, hors participation forfaitaire.
RC – Régime Complémentaire
C’est la mutuelle. Elle prend en charge ce que la Sécu ne couvre pas (ticket modérateur, dépassements d’honoraires selon le contrat).
Socle
Le “socle” représente les garanties minimales que l’employeur est tenu de proposer dans un contrat collectif. Il peut être légal (ANI) ou conventionnel (fixé par la branche professionnelle).
TM – Ticket Modérateur
C’est la part des frais médicaux non prise en charge par la Sécu, et que la mutuelle peut couvrir.
En 2025, pour une consultation à 30 €, le ticket modérateur est de 9 € (hors participation forfaitaire).
Participation forfaitaire
Il s’agit d’une somme fixe systématiquement déduite des remboursements de l’Assurance Maladie sur les consultations médicales, actes de radiologie ou analyses biologiques.
En 2025, cette participation est de 2 € par acte, dans la limite de 50 € par an et par personne.Elle reste à la charge du patient et n’est jamais remboursée par la mutuelle (sauf dans certains contrats responsables très haut de gamme). Elle s’ajoute au ticket modérateur.
Pourquoi se faire accompagner sur le sujet de la mutuelle d’entreprise ?
La mutuelle santé est un sujet à la fois réglementé, technique et évolutif. Comprendre les termes du lexique mutuelle est un premier pas, mais choisir un contrat adapté à votre entreprise et à vos salariés demande souvent un regard d’expert.
C’est pourquoi Mūcho, en tant que courtier en mutuelle et prévoyance, vous accompagne pour trouver une solution adaptée à vos besoins, vos contraintes budgétaires et les attentes de vos équipes.
On vous aide à y voir clair et à sécuriser vos obligations… tout en prenant soin de vos collaborateurs. Prenez RDV avec un de nos conseillers !
